Texte zum Schwerpunktthema: Diakonie

3. Tagung der 9. Synode der EKD (1.-6. November 1998, Münster)

Diakonie und Wettbewerb

Referat von Harald Bretschneider, Dresden

Herr Präses, liebe Schwestern und Brüder der Kirchenkonferenz und der Synode,

Diakonie und Wettbewerb sind ungleiche Begriffe, die nicht einfach zusammenpassen. Diakonie ist das vielfältige christliche Hilfeangebot für Nöte von Schwachen und Bedürftigen, Dienst der Kirche in der Gesellschaft. Im wirtschaftlichen Wettbewerb messen sich die Starken und Erfolgreichen und bringen die Wirtschaft voran. Angesichts der zunehmenden Ökonomisierung des Sozialen, ist auch die Diakonie herausgefordert, sich dem Wettbewerb im sozialen Bereich zu stellen.

1. Vorbemerkungen

Das Stichwort "Wettbewerb" hat in Ost und West unterschiedliche Tradition.

Wettbewerb in der sozialen Marktwirtschaft wird definiert als freie Entschluß- und Dispositionsfähigkeit aller am Wirtschaftsprozeß Beteiligten. Er ist eine auf das gegenseitige Übertreffen gerichtete Beziehung zwischen Anbietern und Nachfragern. Je nach wirtschaftlicher Lage geht es dabei friedlich zu oder herrscht harte Konkurrenz.

Der Staat schafft nur Rahmenbedingungen für einen fairen Wettbewerb, für gleiche Wettbewerbschancen und möglichst ohne Wettbewerbsbeschränkungen. Da soziale Sicherheit zu wirtschaftlicher Effizienz, Stabilität und Kontinuität in der Gesellschaft beitragen, hat die Sozialpolitik die Aufgaben für den sozialen Ausgleich zu sorgen, weil der Markt nicht automatisch die Gerechtigkeit in der Gesellschaft garantiert. Für den Sozialbereich galt bisher das Prinzip des Wettbewerbs nicht.

Sozialistischer Wettbewerb war laut Lexikon die umfassendste Form schöpferischer Masseninitiative der Werktätigen zur Erhöhung der Effektivität der Produktion, zur Durchsetzung des wissenschaftlichen-technischen Fortschrittes, zur aktiven Gestaltung staatlicher Planwirtschaft und zur weiteren Verbesserung der Arbeits- und Lebensbedingungen, soziale Sicherheit eingeschlossen. Trotz aller Neuererbewegungen, vieler Kollektive sozialistischer Arbeit und aller materiellen Anreize, mißlang der gesellschaftliche Versuch "Überholen ohne einzuholen". Offensichtlich verletzte es die Menschenwürde und lähmte die Einsatzbereitschaft, wenn der einzelne sich nur als Molekül im Kollektiv des gesellschaftlichen Organismus versteht. Seitdem ist mit Wettbewerb kein Staat zu machen.

Diese unterschiedlichen Erfahrungen machen skeptisch, das Stichwort Wettbewerb in die Diakonie zu übernehmen.

Wettbewerb ist kein biblischer Begriff und auch nicht zwingend diakonisch.

Es ist nicht Zeit zur ausführlichen biblischen Betrachtung. Doch Wettbewerb ist wohl kein Thema in der Bibel.
Aber es fällt auf, daß Diakonie häufig gekoppelt ist mit dem Begriff des Ökonomen. Dienen ist oft verbunden mit "verantwortlichem Haushalten".

Ein klassischer Beleg steht 1. Petrus 4, 10: "Dient einander, ein jeder mit der Gabe, die er empfangen hat, als die guten Haushalter der mancherlei Gnadengaben Gottes". Wir tun gut daran, mehr von verantwortlicher Haushalterschaft als von Wettbewerb in der Diakonie zu sprechen.

2. Diakonie steht durch die Zeiten zwischen Mensch und Markt, zwischen Dienst barmherziger Nächstenliebe und wirtschaftlichem Handeln. Sie muß sich auf Grund ihres Auftrages auch den gegenwärtigen Herausforderungen des Sozialmarktes und damit des Wettbewerbes stellen.

Lebendige Diakonie unterliegt immer dem Wandel, der von geistig-ethischen Wertvorstellungen eines Volkes, von der geistlichen Befindlichkeit der Kirche und von der wirtschaftlichen und sozialen Situation abhängt.

Zahl der Pflegebedürftigen und Hilfeempfänger nimmt zu und die Kosten steigen.
Das Interesse privat-gewerblicher Anbieter am Sozialmarkt ist nachhaltig gestiegen, seitdem die Rendite in der Wirtschaft unter die Renditemöglichkeiten im sozialen Bereich gesunken ist.
Angesichts rückgehender Steuereinnahmen ist die Versuchung groß, soziale Arbeit nur noch unter dem Gesichtspunkt des Kostenfaktors zu betrachten. Das führt zur Ökonomisierung des Sozialen.
Nun wird auch von diakonischen Einrichtungen erwartet, daß sie ihre Arbeit auch nach Gesichtspunkten des Wettbewerbs im Sozialmarkt regeln.
Als frei-gemeinnützige Anbieter müssen sie sich messen mit privat-gewerblichen und kommunalen Mitbewerbern.
Unstrittig braucht diakonisches Handeln wirtschaftliche Deckung. Diakonische Einrichtungen müssen betriebswirtschaftlich geführt werden. Natürlich gibt es Konkurrenz innerhalb der Diakonie und mit anderen Trägern. Das hilft zum Wachstum.

3. Diakonie stellt sich den Herausforderungen des Wettbewerbs. Sie nutzt die Chancen und wehrt sich gegen Gefahren. Im Sinne verantwortlicher Haushalterschaft bemüht sie sich um optimale Hilfe für Bedürftige in Not, um Wahrnehmung des kirchlichen und gesellschaftlichen Auftrages, um das Herausarbeiten eines eigenen diakonischen Profils, wie um wirtschaftlichen Einsatz der Mittel und intelligentes Management. Sie muß auf Qualität bestehen, damit Wettbewerb im Sozialen nicht nur ein Wettbewerb von Preisen, sondern ein "Wettbewerb" um mehr Menschlichkeit wird.

An diakonischer Arbeit im Krankenhausbereich soll das beispielhaft belegt werden.

Auch die Krankenhäuser der Diakonie werden oft als schwerfällige, auf Beharrung des Status quo bedachte Gesundheitsversorger kritisiert. Erwartet wird die Abkehr von staatlicher Krankenhausplanung mit "de facto-Bestandsschutz" hin zum Vertragssystem, zur Marktteilnahme als wettbewerbsorientierte soziale Dienstleistungsunternehmen.

Es gibt rund 362 diakonische Krankenhäuser mit 71.000 Betten und 112.000 Beschäftigten. Das ist ein Marktanteil von ca. 12%.

Über Bettenabbau, Rationalisierungsmaßnahmen hinaus versuchen die Krankenhausträger mit dem Spitzenverband der Diakonie mit der Vernetzung von Einrichtungen, mit Reformvorschlägen zum Finanzierungssystem und mit Veränderungen im Tarifsystem zu reagieren. Flexible Gestaltung der Arbeitszeit, Einführung von Arbeitszeitkonten, Öffnungsklauseln in wirtschaftlichen Notlagen sind zu nennen. Durch eigene Reformvorschläge und kritisch-konstruktiver Haltung zu Ansätzen der Kostenträger bemühen sie sich um Kostenreduktion unter Beibehaltung hoher Qualität.

Zur Vermeidung eines ruinösen Wettbewerbs auf Kosten der Qualität und damit zu Lasten der Patienten, hält das Diakonische Werk eine vollständige Freigabe von Leistungsmengen als Abrechnungsgrundlage nicht für sinnvoll. Es setzt sich für Regelungen in Form einer zwischen Krankenhaus und Krankenkassen abzuschließenden Mengenvereinbarung ein.

Das bisherige Mischsystem der Krankenhausfinanzierung soll sinnvoll auf ein Vergütungssystem mit zwei Pauschalen reduziert werden.
Die einem Behandlungsfall zuzuordnenden Kosten sollen als fallbezogene Vergütung in einer "Behandlungspauschale", alle nicht fallbezogenen zuordbaren Kostenarten in einer "Vorhaltepauschale" zusammengefaßt werden, die in die Kostensätze einfließen. Die in der Koalitionsvereinbarung der neuen Bundesregierung vorgesehene Kostenpauschale wird den unterschiedlichen Gegebenheiten noch nicht gerecht.

Durch die Bildung von Krankenhausgesellschaften und Dienstleistungszentren mit stationärer wie ambulanter Behandlung, versuchen diakonische Einrichtungen Synergieeffekte zu nutzen und Mehrfachbelastungen von Patienten abzuwenden. Solche verantwortliche Haushalterschaft verbessert die Qualität und hilft zugleich Kosten zu senken.

Gegenwärtig werden in den neuen Bundesländern von Landkreisen und Kommunen getragene Krankenhäuser veräußert, weil sie oft ausgesprochen teuer wirtschaften.
Bewährte diakonische Träger bemühen sich als Käufer. Sie bieten ein qualifiziertes Konzept und einen ordentlich kalkulierten Kaufpreis an.
Private Anbieter drängen auf den Markt. Sie überbieten die kalkulierten Angebote traumhaft und bieten zusätzliche Extras.
Für die Haushalte von Landkreisen und Kommunen ist es ausgesprochen attraktiv. Doch jeder weiß, der Kaufpreis soll refinanziert werden. Das geht zu Lasten der Qualität, des Personals und der Patienten. Solchen Wettbewerb will und kann Diakonie nicht mitverantworten.

4. Diakonie scheut den Vergleich mit anderen sozialen Trägern nicht. Sie wendet sich aber gegen eine Reglementierung, die zum Preisdiktat und zur Bürokratisierung der Arbeit mit dem Nächsten führt. Sie kämpft für Fairneß im Wettbewerb. Gleiche Bedingungen für alle Anbieter, verantwortlich festgelegte Standards und gerechte gesetzliche Rahmenbedingungen sind Voraussetzung für wettbewerbliche Auseinandersetzungen der frei-gemeinnützigen und privat-gewerblichen Anbieter.

Das soll an Erfahrungen mit der Pflegeversicherung erläutert werden.

Das Pflegeversicherungsgesetz setzt frei-gemeinnützige Anbieter der freien Wohlfahrt mit privat-gewerblichen Anbietern gleich. Dadurch soll der Wettbewerb gefördert und eine kostengünstige Struktur geschaffen werden. Grundsätzlich ist das Pflegeversicherungsgesetz eine große Hilfe.
Die Praxis zeigt, daß einerseits der Wettbewerb im sozialen Markt und eine Preisbildung über den Markt verstärkt propagiert werden. Andererseits greift eine zunehmende Reglementierung durch die Kostenträger um sich, die teilweise bis zur konkreten Festlegung von Preisen reicht und keinerlei Handlungsfreiheit für freie Träger zuläßt.

Wirkliche Marktfreiheit besteht nur dann, wenn der Markt wirklich transparent ist und alle Marktteilnehmer als Anbieter und Nachfrager wirklich gleiche Chancen haben.

Die Versorgungsverträge mit Qualitätsvereinbarungen stehen oft im Widerspruch zu Pflegekostensätzen, die die Pflegekassen akzeptieren.

Besondere Bedingungen der frei-gemeinnützigen Träger stehen einer Reihe von Vorteilen privat-gewerblicher Anbieter gegenüber.

Es gibt krasse Beispiele für ungleichen Wettbewerb. Mit dem privat-gewerblich arbeitenden Pflegedienst einer Krankenschwester, die 8 Praktikanten für ihren Dienst einsetzt, kann keine diakonische Sozialstation konkurrieren, denn sie ist zu Qualitätsstandards und zur Einhaltung der Tarife verpflichtet.
Unbestreitbarer Effekt des Wettbewerbes ist allerdings die Zunahme der Marktmacht der Kostenträger bei der Preisbildung und Belegung.

Gravierend ist die Zunahme der Bürokratie und Verwaltung. Die Umsetzung und Anwendung der Pflegebuchführungsverordnung, der Statistikverordnung sowie die komplizierten Verhandlungen zwischen den Leistungserbringern und den medizinischen Diensten der Pflegekassen sowie die Einschaltung unzähliger Behörden bei den komplizierten Genehmigungsverfahren belegen das.

Im stationären Bereich zeichnen sich immer häufiger niedrigere Abschlüsse der Pflegesätze ab. Zusätzliche Leistungen sind nur durch Zuzahlungen zu haben, die der Zahlungskräftige hinzukauft. Wer nicht über eigene Finanzmittel verfügt, kann diese Hilfen nicht mehr in Anspruch nehmen.

5. Schwache und Hilfsbedürftige sind keine "selbständigen Kunden" des sozialen Marktes. Trotzdem sind diese Menschen unsere Nächsten, die ihre Würde auch dann noch haben, wenn sie in ihrer Not nicht mehr "wählen" können. Als "Nachfrager" sind sie oft in akuter Notsituation. Oft verfügen sie über keine Finanzmittel, mit denen sie zusätzliche Hilfen in Anspruch nehmen können.

Hilfe und Zuwendungen sind auch nicht bloß "Angebote" und "Marktartikel". Sie sind lebensnotwendige Leistungen, die sich nur teilweise vergüten lassen. Sie basieren auf der Nächstenliebe, die nicht nur zu jeder Zeit und in jedem Land gerne in Zahlung genommen wird, sondern die wie eine Himmelswährung für Zeit und Ewigkeit gilt. Sie läßt sich aber nicht in abrechenbaren Modulen darstellen.

6. Soziale Hilfe für in Not Geratene und Schutz für Schwache in der sozialen Marktwirtschaft, sind nicht beliebige Zugaben auf Grund der Gutmütigkeit des Staates. Es gehört zum tragenden Konstruktionsprinzip freiheitlicher Demokratie, das alle Mitglieder der Gesellschaft teilhaben an den Erträgen der Wirtschaft. Das dient der Achtung aller Menschen und der Wahrung der Menschenwürde.

So wollten es die evangelischen "Väter der sozialen Marktwirtschaft".
Die zunehmende Ökonomisierung des Sozialen und der Wettbewerb werfen Fragen nach dem verbleibenden Stellenwert des Sozialen in der Gesellschaft auf. Andererseits sind Nebenwirkungen von Effizienz und Effektivität der Wirtschaft zu bedenken.
Neben aller wirtschaftlichen Triebkraft hat Wettbewerb auch eine "a-soziale" Seite. Häufig werden Probleme sozialisiert und die Kosten externalisiert.

Die hohe Arbeitslosenquote, die Vielzahl der Sozialhilfeempfänger sind auch Folgen wirtschaftlicher Rationalisierung mit Personalabbau und sozialer Aussonderung. Sie sind die Kehrseite des ansonsten produktiven Marktsystems.
Den Finanzproblemen von Bund, Ländern und Gemeinden steht eine große Ansammlung von privatkapitalen Reichtums gegenüber. Die Vermögenseinkommen und die Privatentnahmen der Selbständigen haben sich praktisch verdoppelt.
Der Anteil der Wirtschaft am deutschen Steueraufkommen hat sich jedoch halbiert. Dadurch verringert sich die soziale Leistungskraft.

Es ist notwendig nicht nur betriebswirtschaftlich zu rechnen, sondern volkswirtschaftlich zu denken.

Ökonomisierung und Wettbewerb machen Sinn, wo es um Dinge geht. Wo es um Menschen geht sind sie problematisch.
Wo es um menschliche Qualität der Hilfe und Zuwendung, der Kommunikationsfähigkeit, des Vertrauens, der Zusprache, der menschlichen Nähe, des Teilens und Mitteilens von Leid, Klärung von Zerwürfnissen, Bewußtmachung und Aufarbeitung von Konflikten geht, läßt sich das weder kalkulieren noch rechnen.
Das wäre anders, wenn man nur "Waschstraßen" anstelle individueller Pflege, oder "Speiseförderbänder", anstelle der geduldigen, liebevollen Verpflegung in Altenpflegeheimen hätte.
Deswegen hält Diakonie Ökonomisierung des Sozialen mit dem Prinzip des Wettbewerbs für problematisch.

7. Diakonie gerät an Grenzen, wo Marktwirtschaft und Wettbewerb weltanschauliche Dignität erhalten, in dem Gewinn, Ertrag und Vermögen einseitig höher gewertet werden als soziale Zufriedenheit.

Diakonie gründet sich auf Gottes Barmherzigkeit. Ihr Ziel ist Umsetzung der Nächstenliebe. Sie bemüht sich um qualifizierte Hilfe, um wirtschaftliches Handeln und um eine dem Erbarmen verpflichtete Gemeinschaft.

In verantwortlicher Haushalterschaft bleibt sie sensibel für die Not einzelner Menschen, genauso wie für ungerechte Verhältnisse in der Gemeinschaft.
Wie die Leitlinien der Diakonie belegen, vergißt sie den "barmherzigen Samariter" nicht.

Das erwartet die Gesellschaft. Das entspricht dem humaneren Menschenbild unserer Demokratie, in der die Forderung nach sozialer Gerechtigkeit bislang Grundkonsens ist.

Diakonie arbeitet aus der Überzeugung des Glaubens an der heilsamen Kultur des Helfens, die die Würde des Menschen erkennt und verteidigt. Im biblischen Sinne geht es nicht nur um Hilfe für einzelne Defizite von Menschen, sondern um das Heil, das durch den Heiland trotz aller irdischen Heillosigkeit erwirkt ist. In diesem Sinne ist Diakonie als Lebens- und Wesensäußerung der Evangelischen Kirche in die Aktivitäten der Kirchgemeinden eingebunden.

Diakonische Arbeit ist nicht nur das Werk sozialer und medizinischer Spezialisten, sondern wird als Arbeit der Kirche in der Gesellschaft erlebt. Die Kirche hat davon den Vorteil, daß ihre Verkündigung dadurch Hände und Füße erhält. Die Diakonie bekommt durch die Kirche personelle und finanzielle Unterstützung. Sie braucht die ehren- und hauptamtlichen Mitarbeiter aus den Kirchengemeinden. Das erhöht die missionarische Wirkung der Gemeinde und die kirchliche Verantwortung für die diakonischen Einrichtungen. Es ist nicht zuletzt auch ein Vorteil auf dem Markt der Dienstleistungen und im Wettbewerb der Anbieter sozialer Hilfen.

Diakonie und Wettbewerb!
Es besteht kaum Grund zur Sorge, daß Diakonie im Wettbewerb nicht besteht.

Verantwortliche Haushalterschaft bedeutet solidarische phantasievolle Gestaltung der sozialen Arbeit im Sinne der Hilfebedürftigen auf der Basis großer Wirtschaftlichkeit.

Verantwortliche Haushalterschaft bedeutet ebenso Engagement für die Kultur des Helfens in der sozialen Marktwirtschaft, damit Solidarität verloren geht und Gemeinsinn nicht durch Eigensinn verdrängt wird.