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Hausarzt in Hightech-Zeiten
Alois Wittmann
Besondere Situation in der Allgemeinmedizin
Als Allgemeinarzt stehe ich täglich vor der Aufgabe, in praxisgerechter und problemorientierter Diagnostik und Therapie mit 40.000 bis 60.000 Syndromen, Erkrankungen und Krankheiten umzugehen, und zwar im "unausgelesenen Krankengut", innerhalb weniger Minuten und auf höchstmöglichem Niveau (nach Robert N. Braun). In gerade mal der Hälfte aller Fälle kann der Allgemeinarzt eine exakte Diagnose oder eine diagnosenahe Zuordnung stellen. Die anderen Fälle klassifiziert er als Symptom oder Symptomengruppe.
Hinter den vom Patienten geschilderten Symptomen stecken zum einen eine Unzahl von funktionellen Beschwerden, kaum fassbaren Empfindungsstörungen und ungefährlichen, kurzfristigen und sich selbst limitierenden Erkrankungen, zum anderen aber auch ernste und mitunter lebensbedrohliche Krankheiten. Der Allgemeinarzt hat es oft mit harmlosen Störungen zu tun, muss dabei aber immer das Gefährliche mitbedenken und unter diesem Gesichtspunkt den Einsatz von Arbeit, Zeit und Geld, und auch den Einsatz des medizinischen Fortschritts vernünftig regeln. Es geht darum, den Umgang mit Erkrankungen vom banalen Schnupfen bis zur lebensbedrohenden Leukämie, aber eben auch den Umgang mit den sogenannten "offenen Fällen" wirtschaftlich sinnvoll zu bewältigen.
Die Ambivalenz des Fortschritts
Fortschritt an sich ist zunächst immer wünschenswert. Er impliziert eine Hinwendung zum Besseren. Aber auf dieser Welt ist, so eine alte Erfahrung, kein Vorteil ohne Nachteil zu haben. Für die Medizin gilt daher grundsätzlich, dass das "primum nil nocere" (zuerst nicht schaden) des Hippokrates insofern abzumildern ist, dass die Vorteile die unabdingbaren Nachteile weit übersteigen müssen. Die Anwendung von Strahlen in der Medizin beispielsweise hat riesige Fortschritte in Diagnostik und Therapie gebracht, führt aber auch zu Strahlenschäden, selbst wenn sie durch ausgefeilte Technik minimalisiert werden können. Die antibiotische Therapie rettet viele Leben. Die Möglichkeit einer eventuell lebensbedrohlichen Allergie muss man dabei jedoch in Kauf nehmen, auch die bedenkliche Zunahme der Resistenzen. Erkennbare Risiken kann man zwar durch Sorgfalt und Umsicht minimieren. Aber wie ist es mit den Risiken, die wir noch gar nicht kennen? Und wie werden die kommenden Generationen, wie wird die Natur mit den Rückständen aller Art moderner Medizin zurechtkommen, mit den Hinterlassenschaften von Pharma-Strahlen- und Gen-Technologie?
Fortschritt in der Medizin bedeutet zunehmendes Lebensalter, damit aber auch Überalterung der Gesellschaft. Und nicht alle Senioren sind rüstig bis zum Tod, wie sich das mit gutem Recht jeder wünscht. Die Mehrzahl leidet an mehreren Erkrankungen gleichzeitig und ist von der Last des Alters gebeugt. So konnte ein Patient aus meiner Praxis zwar durch moderne Therapie vor dem Krebs-Tod bewahrt werden. Sein langes Alter verbrachte er jedoch leider in geistiger Verwirrung und fortschreitendem Siechtum in einem Altenheim.
Und schließlich: Sind durch den permanenten medizinischen Fortschritt alle Krankheiten auszurotten oder behandelbar, durch Gentechnik eventuell schon im Keim zu ersticken? Ich glaube nicht; eher habe ich das Gefühl, dass wir dem Problem Krankheit ständig hinterherlaufen. So wurden zwar die Pocken weltweit ausgerottet. Auch andere Infektionskrankheiten sind als Geißel der Menschheit Dank des medizinischen Fortschritts verschwunden. Dafür aber bedroht die "neue" Krankheit AIDS die Welt. Die sogenannten Kinderkrankheiten haben Dank der weitverbreiteten Impfungen ihre Schrecken verloren. Aber dafür steigen die allergischen Erkrankungen der Kinder erschreckend an. Trotz enormen medizinischen Aufwands sind die Wartezimmer der Ärzte übervoll. Man hat den Eindruck, dass die Menschen immer kränker werden oder sich als immer kränker empfinden. Man kommt wohl nicht umhin einzugestehen, dass Krankheit wie Tod ein untrennbarer Bestandteil des Lebens sind - dass wir es bei unserem Kampf gegen die Krankheit mit einer Hydra zu tun haben: Schlägt man den Kopf ab, wachsen mehrere Köpfe nach. Medizinischer Fortschritt ist dabei, wie jeder Fortschritt, ein zweischneidiges Schwert.
Zum Wohle des uns gerade gegenübersitzenden Patienten verwenden wir die heilsame Seite im Kampf gegen die Krankheit und gleichzeitig richten wir mit der anderen oft genug Unheil an. Medizinischer Fortschritt ist aber wie jeder Fortschritt nicht wirklich aufzuhalten. Fortschritt ist ein Teil der menschlichen Evolution, die der Mensch selbst durch seine Teilhabe an der Schöpferkraft bewirkt. Fortschritt entspricht offensichtlich dem menschlichen Wesen, und somit ist Fortschrittspessimismus oder gar -verneinung fehl am Platz. Aber, wie gesagt: Jeden Vorteil kauft man sich mit einem Nachteil ein, der wohl abzuwägen ist. Diese Erkenntnis könnte uns vielleicht davor bewahren, einem ungezügelten Fortschrittsglauben an eine vermeintlich immer bessere Welt zu verfallen.
Medizinischer Fortschritt ist unzweifelbar sehnlichst erwünscht, weil er den Patienten existentiell berührt. Was mehr hilft, ist besser. Der Wunsch des Patienten nach Hilfe ist der entscheidende Motor für unser ärztliches Handeln. Aber nicht alles, was der zunächst wertneutrale Fortschritt entwickelt, entspricht dann auch dem Wesen des Menschen. Menschenbilder und Weltanschauungen, Ethik und Religion kommen hier ins Spiel. Wenn z.B. als Ziel des Lebens der jugendlich-fitte, gesunde, schöne und erfolgreiche Mensch betrachtet wird, bewirkt das einen anderen Einsatz des Fortschritts, als wenn der Mensch im ewigen Spannungsfeld aus Gut und Böse, als durch Leid erprobtes und im Leid gereiftes Wesen gesehen wird.
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Medizinischer Fortschritt und Allgemeinmedizin
Unser Gesundheitssystem erlaubt es (noch), dass die Allgemeinmedizin teil hat am medizinischen Fortschritt. Durch einen Federstrich auf einer Überweisung können Patienten zu höchsten Spezialisten verwiesen werden. Ein Federstrich auf einem Rezept ermöglicht fortschrittlichste medikamentöse Medizin in der Allgemeinpraxis, wie z.B. Interferontherapie bei Multipler Sklerose. Diese Möglichkeit erfordert den sinnvollen und wirtschaftlichen Einsatz des Fortschritts durch einen verantwortungsbewussten Arzt.
Wirklicher Fortschritt muss immer für alle verfügbar sein. Dass in jeder Gesellschaft Grenzen der Finanzierbarkeit vorhanden sind, darf ehrlicherweise nicht verschwiegen werden. Medizin ist immer höchst abhängig von den vorhandenen Geldmitteln. Um den wirklichen Fortschritt allen zukommen zu lassen, muss ausgewählt werden. Luxus kann in Zeiten knapper werdender Kassen nicht von der Solidargemeinschaft finanziert werden. Aber die Entscheidung (auf Seiten des Arztes wie auf der des Patienten), wann Luxus beginnt, ist subjektiv und kulturabhängig. Hier eine Entscheidung für jemanden anderen treffen zu müssen, ist sehr schwer.
Verantwortungsvoller Einsatz des Fortschritts in der spezialisierten Medizin muss und kann solidarisch finanziert werden. Jedoch geht in der modernen aktivitäts- und leistungsorientierten Gesellschaft der Trend in der Medizin, leider auch in der Allgemeinmedizin dahin, mit allen zur Verfügung stehenden Mitteln, also unter Ausschöpfung des gesamten medizinischen Fortschritts, jede Störung des Befindens maximal auszudiagnostizieren und alle Möglichkeiten der Therapie anzuwenden. Freilich steckt dahinter immer auch die Angst, etwas zu übersehen und am Ende gar juristisch belangt zu werden. Solcher Aktivismus widerspricht jedoch der allgemeinärztlichen Erkenntnis, dass ein Grossteil der Beschwerden selbst limitierend ist und auch ohne kostspieligen Versuch einer exakten Diagnosestellung und ohne eine spezielle Therapie verschwindet, oder dass es sich um ein dem Individuum eigenes Problem handelt, das auch mit Einsatz modernster Medizin nicht in den Griff zu bekommen ist.
Die wissenschaftlich begründete Allgemeinmedizin lehrt hier Handlungsweisen, die für den praxisgerechten Umgang in solch unklaren Fällen ein möglichst hohes Maß an Sicherheit geben. Das "abwartende Offenlassen" zunächst nicht eindeutig einzuordnender Beschwerden verhindert eine voreilige und oft auch folgenschwere Festlegung auf eine exakte Diagnose, denn vieles, was zunächst so aussieht wie eine bestimmte Erkrankung, entpuppt sich im Verlauf der ärztlichen Begleitung als etwas gänzlich anderes. Das ständige "Bedenken abwendbar gefährlicher Verläufe" bewahrt den Allgemeinarzt davor, im Alltag des Harmlosen das Schlimme zu übersehen und somit den Patienten die Segnungen moderner Fortschrittsmedizin vorzuenthalten. Und oft gelingt die Einkreisung der Erkrankung erst durch feinsinnige Beobachtung des zeitlichen Verlaufs durch Arzt und Patient in "getrennter Verantwortung".
Damit ist es im Leben allerdings nicht so einfach wie auf dem Papier. Materialistisch fordern viele Menschen ihr Recht auf Gesundheit, und zwar auf vollkommenes körperliches, seelisches und soziales Wohlergehen (nach der unseligen, weil unrealistischen Definition der WHO). All zu oft hat der moderne Mensch dabei kein Gespür mehr für natürliche Verläufe, wenn z.B. die Grippe in zwei Tagen wegen einer geplanten Urlaubsreise vorbei sein oder das schmerzende Knie für das Fußballspiel am nächsten Wochenende wieder voll einsatzfähig sein muss. Die Medizin ist hier reduziert auf eine Dienstleistung, wobei doch der verantwortungsvolle Arzt (für den einzelnen Patienten, für die Gesellschaft, aber eben auch für die Wahrung eines humanen Menschenbildes) gerade auch die Anwendung des von der Technik bereitgestellten Fortschritts steuern sollte. Dass er da in einer wertneutralen Gesellschaft einen schwierigen Stand hat, ist Fakt; leider auch, dass er - weil er in seiner spezia-listischen Ausbildung fast ausschließlich mit (fortschreitender) Medizin und immer weniger mit den (unveränderlichen) philosophischen-theologischen Hintergründen seiner Tätigkeit konfrontiert wird - zunehmend vom Arzt zum Mediziner wird.
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